項目名稱

數量

單位

主要技術規格及要求

預算金額（元）

JCI醫院評審輔導服務（只允許國內供應商參與）

1

批

一、輔導目標

1.輔導醫院準備及接受美國醫療機構聯合委員會國際部JCI（Joint Commission International）第六版十四個章節非學術型認證的認證，輔導時間自專案起為期12-18個月內完成本項目內容。

2.輔導醫院依JCI組織所公布評審期的《醫院評審標準》，依據醫院進度協助醫院完成JCI評審認證工作。

3.協助醫院完成相關JCI標準要求的流程與規章制度等設計與建制。

4.指導并協助醫院完成JCI評審認證所需相關文件準備(參照JCI醫院評審檢查指南要求)，包含標準作業流程文件、JCI標準應對文件、緊急應變管理計劃書等相關文件。

5.以JCI 所采用的“追蹤方法學”（Tracer Methodology）在本項目總輔導老師人員中到場為醫院檢視流程與作業，提供修正建議與報告，并指導醫院制定及完善修訂相關作業流程與標準程序書。

6.建立符合醫院JCI“專項追蹤方法學”追蹤訪查作業。

7.由公司輔導團隊，為醫院進行1次Mock Survey（模擬評鑒）。并針對模擬評鑒的缺失提出行動方案 (Action Plan)。

8.協助醫院提出JCI 評審認證之申請作業。

9.移交輔導期間與JCI 評審相關的文件資料，并教導醫院相關管理人員運用。

二、輔導內容

1.基線調研

為了解醫院現狀與JCI評審標準之實際差異，由JCI顧問專家依據《JCI醫院評審標準》第六版進行1次為期至少4天的現況調研診斷。與醫院經營層級共同根據JCI評審標準進行預評、依序醫院之總體及重點目標逐一進行評定，依序將缺失項目及問題列出，并在后期規劃出具體的行動改善方案，包含輔導團隊與醫院雙方需配合、協助之作業項目：

（1）當做出評估預期值之后，分析扣分問題；

（2）通過層別圖界定重點問題，將存在問題提出改善建議，依據嚴重程度列于行動追蹤計劃表；

（3）提交預評結果所有資料，醫院依據建議討論完成整改。

2.條文解讀及解釋

以培訓課程的形式，對JCI第六版非學術型認證的標準14個章節的條文及衡量要素進行解讀，并對疑議處提出解釋說明，協助醫院進JCI標準條文教育訓練，正確地了解每一條評鑒條文的重點及精髓，以免背離評鑒標準的精義，透過讀書會的舉行，讓員工了解標準的要求及內容，以利未來工作開展與品質的提升。

3.輔導JCI 要求文件撰寫

輔導醫院完成JCI 要求之中英文文件(參照JCI醫院評審檢查指南要求)，現場作業人員能按照因應JCI 標準制定的作業規范進行執行。現場對醫院文件撰寫及管理人員進行醫院文件標準化課程培訓，協助醫院制定文件管理辦法，指導醫院成立文件管制中心，并教導醫院相關管理人員運用手法進行資料收集查核與文件之建立。JCI規范需至少有 6 個月之穩定資料呈現。

（1）訂定病人安全與以病人為中心之政策。參考JCI 醫院評審標準條文之病人安全六大目標相關規定，并利用輔導團隊經驗結合醫院愿景與價值，透過專家會議協助訂定相關策。

（2）建置JCI 規范之資料收集方法與系統。

（3）制定典章制度與標準程序。

（4）架構緊急應變之組織系統。

（5）建置緊急應變計劃書。此為JCI 評鑒中重要要求之一。指導并協助醫院完成JCI

評審認證所需緊急應變事件的相關書面計劃。

（6）依據JCI 條文要求，完善醫院相關之病歷表單。

4.確定病歷表單

協助醫院根據JCI條文，協助確定醫療病歷表單格式，如AOP中涉及到的六大評估及身體檢查。同時結合到醫院的專科特色，協助制定特殊患者的評估內容，以及臨終關懷等。討論確定醫院的一般知情同意書、手術、麻醉、侵入性操作知情同意書等。在醫院正式營業前，將醫療文書作業所涉及到的各種表單內容初步確定下來，并教導醫院臨床工作人員如何在實際工作中填寫運用。

5.供應鏈

依據GLD條文醫院領導應確定醫院關鍵物品，并針對關鍵物品進行供應鏈的溯源管理，協助醫院梳理確認醫院關鍵物品清單，并對生產廠商、經銷商、產品驗收等環節進行全程的溯源追蹤，防止產品的轉用或替換，營造安全就醫環境。

6.規范現場作業流程

制度表單確定后，開始在醫院施行，現場作業流程逐漸規范，并根據工作人員反饋協助對標準程序或政策等進行修訂。

（1）標準程序與政策落實現場作業；

（2）現場作業流程規范；

（3）回饋修訂標準程序或政策；

（4）開始收集資料（6個月以上）；

（5）現場文件審查。

7.協助組成JCI專項追蹤訪查小組

協助醫院將各章節負責人***

8.模擬評審

安排具有JCI 評審輔導經驗專家至少4名，輔導期間進行1次為期至少4天的模擬評審，與醫院經營層級共同根據JCI 評審標準進行預評、依序醫院之總體及重點目標逐一進行評定，依序將缺失項目及問題列出，并在后期規劃出具體之行動改善方案，包含輔導團隊與醫院雙方需配合、協助之作業項目：

（1）當做出評估預期值之后，分析扣分問題；

（2）通過層別圖界定重點問題，將存在問題提出改善建議，依據嚴重程度列于行動追蹤計劃表；

（3）提交預評結果所有資料,醫院依據建議討論完成整改。

9.各專業領域現場追蹤訪查

依醫院狀況與合作人日安排各專業領域專家進行現場追蹤訪查，訪查后并列出改善清單(to do list)，作為醫院改善依據。對需改進的問題點及模擬評審和現場追蹤訪查發現之作業問題持續追蹤。

10.持續改善

在規范制度和最佳作業流程要求下，協助醫院工作人員持續對現場作業情況進行改善，并訓練現場人員的回答，以做到人人知曉。

11.迎評準備

迎評前，依據輔導老師人員時間，協助醫院針對各場專項訪談及系統追蹤（包含：質量與患者安全領導訪談、質量計劃訪談、倫理與安全文化訪談、供應鏈管理以及循證采購訪談、院感系統追蹤、藥物系統追蹤、設施管理與安全文件審查），進行模擬演練，通過不斷的問與答，協助訪談及系統追蹤人員的應答反應，并協助準備各環節的佐證材料及展示資料。

三、項目產出：

1.培訓課程

(1) JCI 介紹:3 小時；

(2) 條文解讀:32 小時；

(3) 病歷表單:3 小時；

(4) 追蹤方法學:3 小時；

(5) 沙盤推演:3 小時(化療藥物溢灑、消防演習、急救)；

(6) 應審技巧培訓:3 小時。

2.產出文本資料

（1）現場追蹤問題點及建議改善方案報告書（打印檔及電子檔各一份）；

（2）JCI簡介（PPT電子檔）；

（3）JCI各章節條文解讀（電子檔）；

（4）各章節準備資料目錄；

（5）條文要求之必要文件（電子檔）；

（6）文件管理制度；

（7）醫療記錄表單（電子檔）；

（8）基線調研和模擬評審問題點反饋及建議改善方案報告書（打印檔及電子檔各一份）；

（9）追蹤方法學（PPT電子檔）；

（10）追蹤表單（電子檔）；

（11）供應鏈訪談（PPT電子檔）；

（12）應審技巧培訓（電子檔）。

四、人員配置和工作量最低要求

1、專家輔導：至少每季度安排3-9名專家前往醫院輔導，共計至少31個工作人日（含條文導讀、實際運作、反饋流程、改善醫療質量之作為，另需進行項目輔導（依正式評審通知結果為準）。

2、助理員輔導：至少每季度安排1-3名助理員前往醫院輔導，共計至少9個工作人日（含實際運作、輔導進度內容整理、項目聯絡及輔導前的準備事宜）。

3、基線調研：安排具JCI 評審輔導經驗專家至少4名，輔導前對醫院進行基線調研，為期至少4天。

4、模擬評審：安排具JCI評審輔導經驗專家至少4名，輔導期間進行JCI醫院評審輔導一次模擬評審，為期至少4天。模擬評審比照正式評審進行。

注：（1）輔導專家、基線調研專家、模擬評審專家的資質要求：有臨床、護理或相關醫院管理10年以上工作經驗（其中每項至少有兩名專家有醫院臨床管理20年以上工作經驗）,輔導國內綜合醫院通過JCI認證不少于2家。

（2）輔導助理員的資質要求：必須參與輔導國內綜合醫院通過JCI認證不少于1家。